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名中医的妇科医学经验pdf

发布时间:2019-06-07 01:52 来源:未知 编辑:admin

  名西医的妇科医学经验.pdf

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  名西医的妇科医学经验 丁启后 本文着重引见丁氏在西医妇科学术上,强调:“留得一分阴血,尚存一分朝气”; “祛除一分郁滞,和谐一分气血”以及临证用方用药的思绪方式,临证特色。介 绍丁氏对妇科血证止血、医治闭经、痛经、上环术后诸证、不孕症、妇科痒证、 乳癖等的医治经验。入选医案及医论医话,均是丁氏毕生在西医妇科临床认实在 践的体味,四首经验方是他临床行之无效的效方。总之,全文比力全面地对丁氏 西医妇科学术思惟、临证经验进行系统总结拾掇,读者阅后当会大有收益。 学术精髓 丁氏常用的解郁化瘀药归纳如下: 疏肝理气药:北柴胡、枳壳、香附、佛手片、乌药、小茴、川楝、陈皮、橘核、 荔枝核。 行气活血药:延胡、郁金、川芎、莪术。 活血化瘀药:桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、泽兰、苏木、月季花、鸡 内金、乳香、没药、虎杖、刘寄奴、牛膝、益母草。 活血通络药:大血藤、鸡血藤、王不留行、路路通、穿山甲。 养血活血药:当归、鸡血藤、丹参、生地。 活血消症药:三棱、莪术、土鳖、皂刺、鸡内金、水蛭。 妇女的发病与肝肾二经及冲任二脉关系甚为亲近。肝的疏泄与藏血间接影响月经 的调畅、胎元的荫养、孕育的发生。肝的“体阴”和“用阳”二者彼此为用。丁 氏在疏肝解郁的同时常与滋阴养血、健脾益气、化瘀生新等法合用,以达“阴在 内,阳之守,阳在外,阴之使也”。使肝藏血、主疏泄的功能得以一般阐扬。在 用药上他遵照《内经》“肝欲散,急食辛以散之”,“肝苦急,急食甘以缓之”的 准绳,留意到妇女阴常不足,阳常不足,疏泄不及,郁证为多的特点,做到疏肝 不伤阴血,滋养不碍气机,用药医治上,使“体柔而用疏”,遂其条达之性。 三、妇科临证用方用药的特点 丁氏医治妇科疾病中,集众家之说,采诸家之方,但用之最多最活的是明清以来 张景岳、傅青主、张锡纯的方。 如常用张景岳的“保阴煎”方加地榆、槐花、贯众炭治血热经多;加沙参、 麦冬、五味子、阿胶治虚热崩漏、经先期、胎漏。用“归肾丸”加巴戟、淫羊藿、 仙茅或加制首乌、玄参、生地、紫河车、鸡血藤治精血不足、肾阳亏虚之经少、 闭经、不孕。用“大补元煎”加当归、首乌、地骨皮、二至丸养血清热治贫血经 后期、经少;加金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车治子宫脱垂。用 “胎元饮”加黄芪、阿胶治气血不足之胎漏、胎动不安。用“毓麟珠”加紫河车、 丹参、苏梗治肾虚有孕。此外景岳的左、右归丸、柴胡疏肝散亦为医治更年期综 合征、经前严重症的常选方。 傅青主方使用亦不少,如用“两地汤”加知母、石斛、女贞子、旱莲草治虚 热经后期、经行发烧;加茜草、乌贼骨、益母草治虚热经间期出血。用“清经散” 加炒地榆、槐花、茜草治气火偏旺之经多、崩漏;加牛膝、藕节、沙参治经行衄 血。用“完带汤”加芡实、金樱子、乌贼骨、杜仲、龙骨、牡蛎治脾虚肝郁带不 症;加炒黄柏、椿根皮、苦参、土茯苓治脾虚湿热带下。用“生化汤”加牛膝、 红花、车前子祛瘀下胎;加益母草、乌药、延胡治产后腹痛;加茜草、蒲黄炭、 败酱草、山楂、益母草治产后恶露不停。此外也常选用“安东汤”治老年经水复 来;“开郁种玉汤”、“养精种玉汤”治不孕。 再是喜用张锡纯的方,如用“固冲汤”及“安冲汤”加减医治经多、经期延 长、崩漏。用“理冲汤”、“理冲丸”加苏木、泽兰、鸡血藤、土鳖、穿山甲、红 花等医治经闭不可、症瘕储蓄积累。用“寿胎丸”加味治胎漏、胎动不安、滑胎。用 “清带汤”加生地、苦参、败酱草、白头翁、椿根皮、金樱子等医治妇科炎症所 致的带黄臭或赤带下。用“加味麦门冬汤”加山栀、藕节、玄参、侧柏炭等医治 经行衄血。 从以上用方可看出,丁氏选各家丹方,均以滋养肝肾、补益气血、调畅血气 为主。 在用药上,丁氏附和傅山“小热之品,计之以钱,大热之品,计之以分者,不外 用以引火,而非以壮火也”的提法。无论医治妇科寒证热证或虚证明证均留意用 药安然平静,对性味燥烈峻攻,耗气散气之品,如肉桂、附子等大辛大热之药在方中 鲜有见之。 在加减用药上,做到药力精专,一药多功,如补血行血常用当归、川芎、鸡 血藤、丹参、生地;行气活血药常用郁金、延胡、莪术、川芎;活血止血药常用 茜草、蒲黄、侧柏炭、血余炭、花蕊石;养阴止血药常用旱莲草、阿胶;阴阳双 补常用菟丝子、枸杞等。 “肝性喜润而恶燥,脾性喜燥而恶湿。”丁氏在选方用药上“重在甘缓理中 以荣木,辛通升散以疏肝。”在治郁方中多伍以实脾健中之品,取“天然水精四 布,而肝与肾有润泽之机”的道理。总之,丁氏用药是润燥适宜,刚柔相济,对 证施治,中病即止,滋而不腻脾,疏而不伤阴。 归纳丁氏临证用方的特点是:善用古方,不泥古方;加减有法,使用矫捷; 药力精专,药用平缓;一药多功,祛补皆宜;忌用燥烈峻攻,维护脾胃阴血。 概言之,妇科诸疾,不过乎肝肾、血气、冲任之吃亏,肝郁、痰湿、瘀血、 寒凝之为患。前者宜“盛”,后者宜“通”。丁氏在妇科疾病的医治上着重在“盛”、 “通”二字上下功夫,出格月经病的医治。“盛”者乃充沛兴旺之意;“通”者乃 通利条达之意。“留得一分阴血,尚存一分朝气”表现“盛”,指阴精气血充盛, 血海充斥,胞脉得养,月事来潮,胎孕得养,产后乳丰,即“太冲脉盛”之说。 “祛除一分郁滞,和谐一分血气”表现“通”,意指气血流利,气机警通,胞脉 通利,血海盈溢有度,月事应候,胎孕无痛,产后血脉流利,去瘀生新,乳络通 利,即“任脉通”之说。 “盛”与“通”是彼此依存,彼此为用,互为因果。只要阴血兴旺,肝有所 养,疏泄才能一般。同样,只要疏泄有常,胞脉通利,血气调畅,化源充沛,阴 精血气充盛,妇女才能维持一般的心理功能。比力之,兴旺阴血是目标,调畅血 气是手段。丁氏同意傅青主的“扶正解郁”学说,即“肝肾之精旺,肝肾之气自 舒。”赞扬傅青主治郁的三个特点,即“平肝气在于柔肝体;治逆气必需实脾土; 救肾燥定要滋下源。”他的固护阴血六法及解郁化滞五法均是在矫捷使用前人的 经验根本上而总结的。 能够如许讲,丁氏学术上宗于仲景,源于丹溪,成长于景岳、锡纯、傅山。 朱丹溪用“阳不足阴不足论”来归纳综合人体整个生命勾当及其发展发育衰老过程的 心理病理特点。他的“动而生阳,静而生阴”,“阴精难成易亏,阴不足以配阳”, “人之情欲之涯,此难成易亏之阴气,若之何而能够供给也”的概念深为丁氏所 接管,故在妇科病的论治上提出“留得一分阴血,尚存一分朝气”的主意。按照 朱丹溪“六郁”之说,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸 病多生于郁”的思惟,又提出“祛除一分郁滞,和谐一分血气”论治妇科疾病的 概念。丹溪的“阳不足阴不足论”及“六郁”学说是他学术思惟的源流。 丁氏将景岳“凡欲治病者必以精血为先,此实医家的大道路也”,“善补阳者 必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无限;善补阴者,则欲阳中求阴,则阴得阳升 而根源不竭,“这种注重治形、慎补精血、阴阳相济的医治思惟及傅山“扶正解 郁”学说以及张锡纯的收敛补阴、敛冲固肾的方药矫捷无机地并有必然创见性地 使用于妇科临床。 他妇科临证时,在“盛”与“通”的根本上或固(指止血、止带、系胎、载 胎),或清(指清热泻火,清热解毒、清热利湿),或温(指温经散寒、温化寒湿、 温养脏腑),或利(指利水消肿、燥湿化痰),或降(指降逆和胃、平肝潜阳), 又能够如许讲,“盛”与“通”象两条主红线贯穿于他对整个妇科疾病的诊疗中, 构成了他独具特色的诊疗气概。如在不孕症的医治中,在“补肾育胞”的底子上, 针对不孕多郁的特点,提出了“久不孕,必有瘀;久不孕,必治瘀;气血畅旺, 孕育可望”。这里凸起了“盛”与“通”。在上环术后诸证的医治中,按照环置宫 腔这一特殊的病理根本,提出该证是“瘀热致病,久耗阴血”所致,拟定了具有 养阴清热,凉血化瘀,益气固冲,清热解毒功能的“环宁安冲汤”医治,这亦体 现了“盛”与“通”。在妇科血证的止血中,强调“审证求因,辩证求本”而止 血,或益气止血,或养阴止血,或温养止血,不克不及“为止而止,一味兜涩”,反 致经脉瘀滞,气血不畅,这亦注重了“盛”与“通”。在月经病里,提出“培本 正源,补益疏通”治闭经,“审因论治,调畅血气”治痛经,这亦表现“盛”与 “通”。此外,在妇科痒证里,出格是更年期、老年期妇女的皮肤瘙痒、阴痒证 里多以阴血不足、血躁生风或气血亏虚、血气瘀滞而辩证,这亦是使用“盛”与 “通”的准绳医治。总之,丁氏积数十年的经验为一体,提出了对多种妇科疾病 独具特色的诊疗思绪及方式。 临证特色 一、妇科血证的止血经验 凡因妇科疾病缘由而致的生殖器官纷歧般的出血称为妇科血证。如月经的一般来 潮,产时临蓐适量的流血,产后恶露如期清洁均属一般的妇科出血,此外受孕初 期仍按月有少量月经而无损于胎儿者称之“激经”,亦不作病论。除此而外生殖 器官的出血都属纷歧般的出血,即为妇科血证的范围。临床以阴道流血症状为主, 而阴道流血的缘由绝大部门是子宫出血而致,故子宫出血是本文会商的重点。 子宫非常出血常见的缘由有内排泄方面的要素,如功能性质宫出血、经间期 出血、绝经后子宫出血;有与怀胎相关疾病的出血,如流产、胎盘前置等;还有 与炎症相关的要素,如急慢性宫颈炎、宫颈息肉惹起的局部出血,急慢性质宫内 膜炎、急慢性盆腔炎惹起的月经失调。此外还有肿瘤要素,如子宫肌瘤;还有手 术、外伤、全身性疾病均可致子宫的非常出血。 在西医妇科范畴内,按经、带、胎、产、杂病分类,每类疾病均有子宫的异 常出血证。如在月经病里有月颠末多、崩漏、经期耽误;怀胎病常见的出血证有 胎漏、胎动不安;产后病常见的出血证有产后恶露不停;带下病的出血证有赤带 下或赤白带下;杂病里的出血证次要有症瘕,如子宫肌瘤致月颠末多。 对于以上所举妇科常见血证,其病因病机丁氏认为有类似之处,也有分歧之 处。其类似之处,从病因来说,均可因寒、热、湿邪与血相搏、糊口所伤、内伤 七情及体质要素等而致病。从病机来说,均可因肝脾肾三脏功能失调、血气失调、 毁伤冲任而发病。出血一症多因气虚不摄、肾气不固、热迫冲任或瘀阻胞脉而致。 分歧之处是具体到每类出血证其病因又有所偏颇。 如月经病的出血证,多以气虚不摄,冲任不固、热迫冲任而致,其次是瘀阻 胞脉,血不循经。《临证指南医案》指出:“缘其治病之由,有因冲任不克不及摄血者, 有因肝不藏血者,有因脾不统血者,有因热鄙人焦,迫血妄行者,有因元气大虚, 不克不及收敛止血者,又有瘀血内阻,新血不克不及归经而下者,医者顺次类推,仿叶氏 用笔矫捷,于崩漏治法,无余蕴矣。”《女科正宗》曰:“其血之不入地道者,由 于瘀血所阻,犹如河之有游沙所阻,而有决堤之害也。”又在《承平圣惠方》记 载:“佳耦人崩中之病者,是伤损冲任之脉,冲任之脉皆起于胞中,为经脉之海, 劳伤过度,冲任气虚,不克不及统治经血,故突然崩下,谓之崩中。崩而内有瘀血, 故时淋漓不竭,名曰崩中漏下也。”可见月经病血证以崩漏者居多。 怀胎血证,多因血气虚弱,胎失所养或肾气不足,系胎无力或热伏冲任,胎 元受损而致胎漏下血证。如《圣济总录》云:“经血时下,谓之胎漏,由冲、任 虚弱,不克不及固养胞胎,故令经血时下,如曰之漏也。久漏不已,则胎气无所果养, 必致萎燥矣。”《傅青主女科》:“……不知气乃之卫,血赖气以固,气虚则血无凭 依,无凭依必燥急,燥急必生邪热;血寒则静,血热则动,动则外出而莫能遏, 安得不止流乎!” 产后血证,多因亡血伤津,瘀血内阻,“多虚多瘀”而致。如《胎产心法》 曰:“产后恶露不停,……因为产时伤其经血,虚损不足,不克不及收摄,或恶露不净, 则好血难安,相并而下,日久不止。”又曰:“火热病热,下血日久不止。此产后 间有实证。”这里指出了气虚不摄,瘀血阻胞,热迫冲任所致产后恶露不停。 带血证,多因阴血不足,热从内生,或湿热下注,热扰冲任,冲脉不固,带 脉失约,热伤血络而致。带血证前人记录有之,如《万病回春·卷之六·妇人科》 曰:“妇人赤白带下者……腰酸、头昏、目炫、小腹胀痛、四肢无力、困倦而虚…… 肥人多痰有带症,瘦人多火亦有之。”《景岳全书·妇人规》云:“湿热下贱而为 带浊,脉必滑数,色见红赤,证有烦渴而多热。”《妇科玉尺》曰:“内热脉数, 赤白带下不止,因为热也,宜杞子、生地。内火盛,阴虚烦热而赤白带。” 至于症瘕血证,临床以子宫肌瘤致月颠末多、经期耽误为多,已归在月经病 血证里阐述,现将丁氏妇科血证的止血经验分述于下。 (一)月经病血证的止血 月经病血证常见崩漏、月颠末多、经期耽误。崩漏指非经期而下血。《叶氏竹林 女科》曰:“崩漏不止,经乱之甚者也。盖非时血下,淋漓不止,谓之漏下,忽 然暴下,若山崩然,谓之崩中。”崩漏以月经的期、量改变为特点。月颠末多其 期(经期、周期)根基一般,以量较着增加为特点。经期耽误,其周期根基正 常,来潮时间跨越7天以至达半月之久为特点。丁氏认为三者之发病均有其配合 的病理根本,以气虚冲任不固或血热迫血下行为主,无论因虚因实,因寒因热其 病机均是惹起冲任失调,冲任不固而致经乱、经多、经来不止,益气固冲止血是 其医治。丁氏喜用张锡纯的“固冲汤”为根本矫捷加减医治月经病里的血证。 “固冲汤”构成:生黄芪、白术、海螵蛸、茜草、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、 生杭芍、棕炭、五倍子,张锡纯曰该方“给妇女血崩”。方中白术重用配黄芪大 补中气,以益气固摄;山萸肉微温不热,平补阴阳,既补益肝肾,又收敛固涩; 煅龙骨、牡蛎入肝肾经,有优良的收敛固涩感化;五倍子微寒,收敛止血;白芍 入肝经,以养血敛阴为特长;海螵蛸微温,收敛止血,固经止带;棕炭收敛止血; 茜草凉血止血,行血祛瘀。该方10味药,具有收敛止血,固涩敛阴的药就有8 味,加之白术重用配黄芪益气统血,故全方具有较好的益气固冲,收敛止血的功 效。丁氏认为该方具有补而不腻(白术配黄芪),温而不燥(黄芪的甘温有茜草、 白芍之抑止),涩而不滞(大量的收敛止血药里配茜草行血化瘀),肝肾同补(山 萸肉补肝肾,白芍养血柔肝),脾肾相益(黄芪、白术配山萸肉)的特点。这些 特点决定了该方对寒热真假所致之崩漏、月颠末多、经期耽误证均适宜,加减用 药适当,临床止血结果尚佳。具体使用如下: 如经多或淋漓不尽,经色淡而质清稀,伴头昏神软,纳呆食少,舌胖淡苔白, 脉细乏力。属气虚不摄。用“固冲汤”去五倍子加荆芥炭、赤石脂、党参、升麻、 艾叶炭等。 如经多或淋漓不尽,经色淡黯而质稀薄,夹小血块,伴带多而清凉,腰膝酸 软,小腹冷痛,舌淡苔润滑,脉沉迟。属阳气不足,冲任不固,用“固冲汤”选 加鹿角霜、炮姜炭、灶心土、紫石英、艾叶炭、补骨脂等温阳暖宫,固涩止血药。 如经多或暴崩如注或淋漓不尽,经色深红,质稠粘,可有血块,实热者伴口 干咽燥,尿黄便结,舌红苔黄,脉滑数;虚热者伴五心烦热,潮热冷汗,口干不 多饮,舌红少苔,脉细数。实热宜用“固冲汤”加山栀、黄柏、地榆、赤芍、玉 竹、侧柏炭等清热泻火,凉血止血药;虚热宜在“固冲汤”里选加生地、旱莲草、 地骨皮、阿胶、青蒿、丹皮、玉竹等滋阴清热,凉血止血药。在血热经多不止方 里,丁氏喜加玉竹,他曰:玉竹滋阴清热效好,配黄芪,一阴一阳,黄芪助气旺 而摄血,玉竹滋阴而清热。 如见经来淋漓不竭,色黯有块,经行腹痛,块下痛减,伴胸胁胀刺痛,舌暗 红有瘀点,脉沉涩。属瘀阻胞脉,血不归经而致。宜用“固冲汤”去棕炭、五倍 子,选加郁金、赤芍、延胡、花蕊石、血余炭、蒲黄炭、贯众炭等活血行气、化 瘀止血药。 案例:唐某某,32岁,已婚,因阴道犯警则流血3月,于1992年9月 5日初诊。 述3个月前经来至今未净,量不多,色暗红,偶可清洁3~5天,又现流血,无 腹痛。1月前在妇产病院诊刮确诊为“功血”,术后流血清洁6天又现出血。多 次用过“止血”、“消炎”药效欠安。就诊时面色无华,神软乏力,四末不温,口 干不多饮,心烦梦多,阴道流血中等量,色淡红有小血块,舌胖淡苔薄黄而干, 脉细无力。 辨属气血不足,冲任不固之崩漏,宜益气固冲止血,“固冲汤”加减。 处方:黄芪15克、山萸肉12克、熟地12克、白术15克、乌贼骨12 克、茜草12克、龙骨12克、牡蛎12克、白芍12克、鹿角霜12克、阿胶 珠12克、贯众炭12克、炒黑木耳30朵。 3付服完流血止,再服3付。改为下方调度1月,月经恢复一般。 调度方:黄芪15克、太子参10克、白术12克、茯苓12克、当归12 克、大枣10个、熟地12克、淫羊藿15克、巴戟12克、枸杞12克、菟丝 子15克、佛手12克、炙草6克。 (二)怀胎血证止血 怀胎血证以胎漏、胎动不安下血为主。相当于现代医学的前兆流产,临床又 以晚期前兆流产为多。晚期前兆流产的临床特征是停经后呈现少量的阴道流血, 赤色鲜红,粉红或深褐色,并伴轻细的腰酸及腰腹下坠感,早孕反映持续具有, 怀胎试验阳性。胎儿存活是医治胎漏下血的前提。 西医学对胎漏下血的医治提法亦多。如《叶天士女科》分“胎寒不安”、“胎 热不安”、“胎虚不安”而辨证。《胎产心法》治胎漏主意“三月以前,宜养脾胃。 四月当前,宜壮腰肾补血气,佐以清热”。丁氏认为胎漏下血以虚证为多。在妊 娠心理上他抓住气以载胎,血以养胎,肾以系胎,出格“肾主胞胎”的底子, 在病理上环绕气贫血弱,濡养不足;肾气吃亏,胎失所系;血热动胎,胎元不固 进行辨证。无论母体要素或胎元要素,无论寒热真假,最终均导致冲任失调,胎 元不固而下血。因而固冲任,系胎元是医治本病的环节。丁氏喜用张锡纯的“寿 胎丸”加味医治胎漏下血证。 寿胎丸的构成:菟丝子、桑寄生、川断、阿胶。此方原载“治滑胎”。张锡 纯解此方:“胎在母腹,若果善吸其母之气化,自无下坠之虞。且男女生育,皆 赖肾脏作强。菟丝子大能补肾,肾旺自能荫胎也。寄生能养血,强筋骨,大能使 胎气强壮,故《神农本草经》载其能安胎。续断亦补肾之药。阿胶系驴皮所熬, 最善伏藏血脉,滋阴补肾,故大气陷者,加黄芪以升补大气。饮食削减者,加白 术以健补脾胃。凉者加补骨脂以助肾中之阳。热者加生地黄以滋肾中之阴。姑且 推敲适宜,无用无不效者。”又曰:“寿胎丸,重用菟丝子为主药,而以续断、寄 生、阿胶诸药以辅之,凡受妊之妇,于两月之后徐服一料,必无流产之弊。此乃 于最易流产者屡次用之皆效。”从张锡纯解此方可知,该方重在补益肾气,养血 止血,固冲任而安胎。丁氏在治胎漏下血时最推崇此方,只是常将方中阿胶改为 阿胶珠,以避早孕反映者难以咽阿胶烊化冲服之腥味。“寿胎丸”医治胎漏下血 的具体使用如下: 如胎漏下赤色淡暗,腰酸或腰腹肿胀不适,伴头昏耳鸣,小便频数,舌淡苔 白,脉沉弱,属肾气不足,胎元不固,用“寿胎丸”加杜仲、黄芪、白术、益智 仁、荆芥炭、艾叶、仙鹤草等补肾益气,止血安胎。 如胎漏下赤色淡红质稀薄,伴小腹肿胀隐痛,气短心悸,面色无华,舌胖淡 苔白,脉细滑,属气贫血弱,用“寿胎丸”选加党参、山药、白术、熟地、枸杞、 大枣、陈皮、艾叶、荆芥炭、苏梗等益气养血摄血,固肾止血安胎。 如胎漏下赤色鲜红,伴腰腹隐痛作胀,心烦不宁,口干唇燥,舌红少苔或舌 红苔黄,脉细滑数或滑数,属血热胎动下血,用“寿胎丸”选加生地、白芍、旱 莲草、蓖麻根、地骨皮、山药、仙鹤草(热重加山栀、黄芩)以滋阴清热,凉血 止血,固肾安胎或清热泻火,凉血止血,固肾安胎。蓖麻根一药凉血止血又安胎, 用于血热胎漏下血效好。 如因外伤胎漏下血,以补气和血,固肾安胎为主,用“寿胎丸”加党参、白 术、白芍、苏梗、侧柏炭、当归。如下血量稍多去当归。 案例:王某某,28岁,因停经60余天,阴道犯警则流血6天,于199 3年6月5日初诊。述婚后1年多未孕,月经30余天一次,量中等,色淡红, 带多无臭。末次月经1993年4月1日,停经40余天在妇产病院确诊为“早 孕”。有恶心吐逆,择食厌油。6天前始现阴道少量流血,赤色淡红,伴轻度腰 腹坠胀,流血第二天到妇产病院诊为“前兆流产”(怀胎试验阳性),嘱其服中药 并卧床歇息。就诊时阴道流血量少色淡红,腰腹仍有坠胀,神软乏力,恶心吐逆, 吐逆达每日1~3次,吐清水,可进食不多。舌淡胖尖红苔薄白,脉细。已停经 60余天,又作怀胎试验阳性。(妇查未作) 辨属脾肾气虚之胎漏下血,拟补肾益气,固冲止血,和胃安胎法医治。用“寿 胎丸”加味。处方:党参15克、白术12克、升麻9克、菟丝子12克、苏梗 12克、桑寄生12克、川断12克、杜仲12克、竹茹12克、法夏9克、砂 仁6克、艾叶炭12克、阿胶珠12克。3付,二日一付,少服频服,服药第四 天阴道流血止,1993年6月11日复诊再服上方5付以巩固疗效。 丁氏指出,怀胎晚期胎漏下血并恶阻,宜在方当选加竹茹、砂仁、法夏、陈 皮、苏叶、黄连、生姜等和胃止呕之品。他还强调,在胎漏下血的医治上,应掌 握好“治病与安胎并举”的准绳,严酷把握用药禁忌,所谓“有故无殒,亦无殒 也”。用药中病即止,免伤胎气。 (三)产后血证止血 产后血证见之最多的是产后恶露不停。恶露乃为产后阴道流出的余血浊液, 应在三周内清洁,跨越三周不净诊为恶露不停。常见的缘由有子宫复旧不良,胎 盘胎膜残留,宫内传染等。西医认为,发生有亡血伤津,瘀血内阻,多虚多瘀的 特点。故恶露不停的发病以血气不足,瘀血内阻胞宫为多,此外因产后血室开放, 湿热毒邪浑水摸鱼胞宫致恶露不停。在《诸病源候论》中指出本病可由“虚损”、 “内有瘀血”而致,并指出其医治准绳“不成断之,断之终不止”。这申明了对 恶露不停的医治必需注重瘀血阻胞的要素,不克不及为止血而止血,因瘀血不去,新 血不生,血不归经,恶露不尽。丁氏常用傅青主的“生化汤”加味医治恶露不停。 生化汤的构成:当归、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。方中当归、川芎活血补 血,黑姜温经散寒止血,桃仁活血祛瘀,甘草缓急止痛。本方具有祛瘀不伤正, 补血不腻滞的特点。正如刘奉五曰:“若欲通之,必先充之。”主意当归重用,使 气血充沛,脉道充盈。《产宝新方》曰:“此方行中有补,能生能化”,称为产后 圣药。傅青主曰:“虽山楂性缓,亦能害命,不成擅用,惟生化汤系血块圣药也。” 生化汤医治恶露不停的具体使用如下: 如产后恶露过时不止,量多,色淡红有小血块,无臭,伴小腹空坠,神软乏 力,舌淡暗,脉细,属气虚血瘀之恶露不停,用“生化汤”加黄芪、党参、白术、 益母草、仙鹤草等益气化瘀止血药。 如恶露过时不止,色红质稠,伴小腹隐胀痛,口干心烦,舌暗红少苔,脉细 数,属阴虚内热,胞脉瘀阻之恶露不停,用“生化汤”加旱莲草、阿胶、茜草、 生地、地榆、丹皮等养阴清热,凉血止血之品。如恶露过时不止,臭秽,伴小腹 胀痛,口干口苦,舌红苔黄腻,脉细滑数,属湿热毒邪瘀滞胞脉,用“生化汤” 加败酱草、土茯苓、红藤、银花、蒲公英、地榆、赤芍等清热解毒,除湿化瘀止 痛止血之品。 如恶露过时不止,量少色紫黯有块,小腹痛而拒按,舌暗有瘀点,脉沉涩, 属寒凝或血瘀阻滞胞脉,用“生化汤”加炒蒲黄、延胡、小茴、益母草、山楂、 赤芍等温通活血,化瘀止痛止血之品。 案例:唐某某,26岁,因产后阴道流血2月余,于1994年2月1日初 诊。述2月前足月平产,阴道流血不断未净。血流不多,色淡红夹小血块,伴小 腹坠胀痛,神疲头昏,乳汁不多,曾到贵医就诊,考虑“宫缩不良”用过“宫缩 剂”、“止血药”、“抗生素”等,流血未止。舌淡暗,脉细乏力。 辨属气虚血瘀之恶露不停,拟“生化汤”加味医治。处方:黄芪20克、当 归12克、川芎9克、桃仁12克、炮姜9克、炒荆芥12克、地榆12克、益 母草15克、山楂15克、白术12克、枸杞12克、仙鹤草15克、炙甘草6 克。此方服5付血止。 (四)带血证止血 带血的发生次要是生殖器官炎症所致,如急性阴道炎、宫颈腐败、宫颈息肉 并传染、急慢性质宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤并传染等。其次长短炎症性缘由, 可见于创伤性与功能性要素,如性交后现带血,经间期带中夹血。炎症性带血特 点是:带下量多臭秽,质稠混血,常呈深酱色或脓血状;非炎症性带血特点是: 带不多,带下夹血丝,色鲜红或暗红,无臭气。 带血证的病因病机,丁氏认为次要有两方面。一是脾虚生湿,湿遏热郁,肝 经湿热下注,热伤血络,冲任不固,带脉失约致带血。这类带血是多而臭秽,带 血夹杂,呈脓血状或深酱色,并伴较着腰腹坠胀痛或阴痒灼热痛,神软心烦,胸 胁苦满等症状。相当于上面所讲炎症性带下有血。二是阴虚生热,热伏冲任,热 伤血络而致带中夹血丝,赤色鲜红或暗红,伴经行先期或量少或淋漓不尽,五心 烦热,口干咽干不多饮等症。相当上面所讲非炎症性带血症。一般说来,赤带多 于白带热重,白带多于赤带热轻,带多湿重,带少湿轻。 1.湿热带血医治:此类带血证丁氏常选用傅青主的“易黄汤”加椿根皮、 鸡冠花、土茯苓、地榆、北柴胡医治。“易黄汤”构成:山药、芡实、黄柏、车 前子、白果。原方是治“夫黄带乃任脉之湿热也”。方中山药补脾胃之气;芡实 健脾祛湿,固涩而止带;白果固涩止带;车前子利水除湿;黄柏清热燥湿,泻火 解毒。如椿根皮清热燥湿,收敛固涩,止血止带;鸡冠花收敛止血止带;地榆泻 火解毒,凉血止血;土茯苓清热解毒除湿;北柴胡解肝脾湿热之郁滞。全方健脾 益气疏肝,清热解毒除湿,固涩止血止带。如气虚较着加白术、党参;热重加山 栀、龙胆草;阴痒灼痛加苦参、白藓皮、地肤子;腰痛较着加金樱子、菟丝子、 桑寄生。 2.阴虚带血医治:此类带血证丁氏常选张锡纯的“清带汤”加味医治。“清 带汤”构成:生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草。该方原意“治妇女赤白 带下”。方中山药益脾肾固精气;生龙骨平肝益阴,收涩固涩;乌贼骨固精止带, 收敛止血;茜草凉血止血,行血化瘀。全方补真阴而固元气,凉血止血,固精止 带。 如虚热较重,带赤色深红,口干咽燥较着加生地、白芍、青蒿、地榆、阿胶、 旱莲草等养阴清热,凉血止血之药;如气虚较重加党参、白术、莲子、黄芪;腰 酸痛加川断、怀牛膝、桑寄生;带血下有臭味加白头翁、地榆、苦参。 案例:杨某某,38岁,已婚,因上环5年带血2年余,于1993年10 年25日初诊。述5年前上环,术后月经稍多,准月,5天净,带下一般。2年 前起头常现带下夹血丝,赤色鲜红,伴腰腹隐胀不适,心烦口干,少睡梦多。到 某病院诊为“子宫内膜炎”,用过“庆大”、“灭滴灵”等药效不显。就诊时带下 量不多挟暗红血丝,口干不多饮,心烦易怒,乳胀不适,舌暗红苔少,脉细微数。 辨属阴虚血热之带血证,宜养阴清热,凉血止血止带。用“清带汤”加味。 处方:山药10克、生地10克、白芍12克、生龙牡各12克、茜草12克、 旱莲草12克、地榆12克、败酱草12克、贯众炭12克、川楝9克、乌贼骨 12克。服10付带血止,再服10付以善后。 以上归纳了妇科常见血证的止血经验。丁氏曰:所谓止血,次要是止业已动 跃奔突于经脉之中,而尚未外溢之血。他同意唐容川所曰:“止之使不溢出,则 存一分血,便保得一分命”的说法,并提出妇科血证止血临证时应留意三点,一 是止血之法,并非见血止血;一味兜涩,应是审病之因此别离予以止血。如气虚 则益气摄血止血;血热则养阴清热,凉血止血;血瘀则活血化瘀,固冲止血。乃 应治病求本,审因论治。忌用多用重寒凉之品及药炭强止其血,因血不归经,寒 凉及药炭太多,使经脉瘀滞。他很赏识三七、茜草、花蕊石等止血不留瘀滞,化 瘀而不伤新血的功用。二是慎用汗药,因“血汗同源”,血证既伤阴血,又伤水 津,血气两虚,汗源不足,如再大汗之,必更竭其阴血,伤其邪气。三是去血既 多,阴无有不虚者,血止后,尤注重补益血气,并留意消瘀消血,调气宁血,以 防血复潮动而下血。 丁氏妇科常用止血药归纳: 1.活血止血药:三七、茜草、蒲黄炭、花蕊石。 2.凉血止血药:茜草、地榆、藕节、白茅根。 3.滋阴止血药:旱莲草、阿胶。 4.温经止血药:鹿角霜、艾叶、炮姜炭。 5.收敛止血药:乌贼骨、芡实、莲子、龙骨、牡蛎、鸡冠花、椿根皮、赤石脂、 山萸肉、仙鹤草。 6.固涩止血药:陈棕炭、血余炭、侧柏炭、荆芥炭、贯众炭。 二、补益疏通法医治闭经经验 丁氏积多年临床经验,临证医治闭经,多以补益疏通为医治要法,即在疏通之时 勿忘培补经源,如斯而常获佳效。 (一)疏通勿忘培补经源 女子生而不潮,或潮而复止,皆谓闭经。闭经者,月水欠亨,必以通为治。 然通经之法,丁氏认为决非破气、破血之属所能囊括,一味疏通,操之过急, 乃治闭经之大忌。并按照多年临床指出:闭经一证,古今立论繁多,证型各别, 终不克不及脱“源不足”与“流欠亨”之藩篱,而“流欠亨”往往发生在“源不足” 之根本上,常喻:经源充沛,就比如湖海充斥则河川自通,就有滞涩,治之较易。 若体源虚损或干涸不生,甚则涓滴皆涸,决堤又有何用?故此而强调:疏通勿忘 培补经源。正如张景岳谓:“欲以通之,无如充之,但使血消则春水自来,血盈 则经脉自至,源泉混混,又孰有能阻之者!”然而,经源者,精之所生,血之所 聚,气之所化而成,精、气、血乃行经之三要素,三者之化生及功能外现,又是 脏腑、经络(冲任)协同感化和彼此影响的成果。以其脏腑而言,肾为根,藏精 而化气生血,精血互生,气血相依,冲任调畅,血海充斥,月水有潮;脾为源, 藏营而生血,妇女以血为本,无血则血海空虚,胞脉失养,经闭不可;肝为制, 藏血而主疏泄之功能感化于冲任,以包管月经的如期潮止;以主血而藏神,心肾 通于胞宫胞脉,若心肾不交,心脾失调,均可致营阴耗损,冲任失养,月经稀少 渐至闭经。可见经之行,全赖精气血的相生相濡,肝、肾、心、脾的协同感化, 冲任二脉的畅旺灵通;经之闭,无疑是在肝肾不足,心脾失调,精、气、血匮乏 等经源不足的根本上发生的。为此,丁氏指出对于闭经的医治,必以培补经源为 其治标之道,临床可在辨证根本上,按照脏腑、精气血吃亏的程度分歧,酌情在 各型当选用当归补血汤、归脾汤、柏子仁丸、归芍地黄汤、五子衍宗丸、左归丸、 右归丸等方加减而治。 (二)培补不离脾胃肝肾 临床察看,丁氏认为闭经患者,无论虚、实,伤及脾胃者居多,以气血亏虚 型最为多见,辨证求因,大多因为脾胃虚弱,化源不足惹起。盖脾胃为后天之本, 气血生化之源,是气机起落之枢纽,若脾胃有伤,则脏腑失养,在女子则冲任失 调,血海空虚,闭经之证,由是作矣。故临床上丁氏不只对闭经之属于气血亏虚 患者多从补益脾胃立法,并且对于闭经各型,也往往随证插手健脾和胃之药,如 山楂、鸡内金、党参、白术、茯苓、山药之类,并多以归芍六君子汤、黑归脾汤 等进行调度,以善其后。 在本病的医治中,丁氏不只强调善护脾胃,养其生化之源,是为通经之根本, 同时指出,滋养肝肾,调度冲任,更为通经之首务。因肝肾同居下焦,肾精肝血 有彼此繁殖的感化,故有“精血同源”、“肝肾同源”之说。又肝藏血为女子之先 天,肾藏精为经水化生之源,“冲为血海,任主胞胎”,肝肾与冲任二脉有着间接 的联系。临证时,丁氏本着“冲任附属于肝肾”的理论,对于闭经的医治,无论 真假,遣方用药多兼养肝肾,他认为治肝肾亦即调冲任,只要肝肾充沛,才能任 脉通,太冲脉盛,月事以时下,临床上不只对于肾虚精弱者多从肝肾论治,并且 常于闭经各型中矫捷配用桑寄生、牛膝、续断、杜仲、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜 等补益肝肾、调度冲任之药。可见通经须培补经源,而培补又不离脾胃肝肾。 此外,他认为:疏肝理气、活血化瘀、调畅气血亦为通经之常法,历代医家 对于闭经病因病机的阐述,都很注重精力要素的影响,如《内经》云:“二阳之 病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”申明情志不遂,导致脏腑功能紊乱,是引 起闭经的主要缘由之一。因而临证时须调整肝肾功能,使肝气条达。常于闭经各 型中随症插手香附、北柴胡、郁金、佛手片之类以疏肝解郁,每能提高疗效。至 于活血化瘀,则是医治闭经的常用方式之一,一般合用于血瘀气滞之实证,但丁 氏常按照病情的演变,即即是气血亏虚和冲任不足患者,亦在补益之时酌情插手 活血祛瘀药物,如桃仁、红花、益母草、丹参、泽兰、虎杖、苏木、土鳖,甚则 用三棱、莪木、水蛭之类活血破瘀,以敦促月经下行,常能应手取效。此即“寓 攻于补”之法,但临床应控制机会,矫捷变通。 (三)施治分清主次兼夹 丁氏潜心研究本病之机理,并有其独到的看法。他认为,妇女有经、孕、产、 乳的心理特点,故极易形成损精、伤血、耗气的后果。加上现代妇女有职业之负 担、家务之劳苦、精力要素的影响,以及近年来引产、流产的增加,口服避孕药 等也成为闭经的常见病因之一。因而丁氏医治本病,很留意详审病史及其毁伤之 因,四诊中首重问、望、切诊,即注重脏腑功能失调之外在表示,又不轻忽现代 医学的查抄与测定,他分析现代女性闭经患者的临床特点,指出她们的群体表示 是以虚为主,真假同化为其次要病机。 临证论治,提出“补益”为主或“补益疏通”同用的医治准绳。他认为精、 气、贫血为其本,但临床上又有以精血亏虚为主者,或以气血亏虚为主者之别, 二者当采用“补益”为主,养正为通之法。若以精血亏虚为主者,乃因冲任不足 (多见于少女闭经)或后天毁伤,或药物(如服避孕药)等所致,或他病所累, 见闭经伴腰酸头晕,耳鸣脱发,疲倦,性功能减退,脉细或细沉,舌淡红,苔薄 等,查抄可有子宫发育不良或性激素纷歧般,根本体温无双相等肾虚精弱之病, 治拟益精养血,滋补肝肾,可选用左归丸、五子衍宗丸、二仙汤等方合方加减而 治。若以气血亏虚为主者,可因多产失血,或暴崩,或他病毁伤脾胃气血,生化 不足而月经稀少,渐致闭经,可见头昏目炫,心慌气短,神倦肢软,或食欲不振, 或肌肤不润,毛发不泽,面色不华,爪甲不荣,腰酸坠痛,脉细弱,舌淡苔白等 症,查抄可见血象和相关养分目标差劲等气血亏虚,心脾失调之症,治拟补益气 血,健脾养心,可选用当归补血汤或归脾汤合柏子仁丸加减而治。临床上,精、 气、贫血可兼见或同见,则病程及病情随之而加重,比病之源,治当以补益为本。 若闭经之属于虚中夹实者,又应兼顾同化要素论治,采用“补益疏通”同用 的医治法例。闭经之兼夹要素多为气滞、瘀阻、寒湿、郁热等,多在精气血不足 之根本上发生。若夹气滞者,可兼见胸胁、少腹、乳房胀痛,情志抑郁,心烦易 怒,脉弦,舌淡、苔白等症,常选用桃红逍遥散,或柴胡疏肝散或乌药邪气散等 方加减;若夹瘀阻者,可兼见腹刺痛,痛有定处,脉弦涩,舌质黯或有瘀点等症, 常选用理冲汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等方加减;若兼郁热者, 可见口干,烘热、潮热或手足心热,心烦,脉细数,舌质偏红等症,可选用一贯 煎或秦艽鳖甲汤加减,以滋阴清热。但滋阴清热仅是权宜之计,过用不免滞脾, 应待热退之后,即以健脾补肾,投归脾汤加减乃是治标之法;若夹寒湿,可兼见 少腹冷或冷痛,腰酸肢凉,带下洁白,纳少疲倦,脉沉缓,舌淡苔白腻等症,可 用金匮温经汤加减;若夹痰湿,可兼见痰多,胸闷呕恶,形体多肥胖,脉弦滑, 苔腻,宜豁痰除湿,调气活血通经,可选用苍附导痰汤合佛手散加减。总之,本 病施治,须分清有无主次兼夹,无论以虚为主,抑或真假同化,其医治只可先培 本源,再以疏通,或通补兼施,在通下之后,应留意健脾养血,滋阴补肾,以取 得远期疗效。 三、治痛经注重审因论治、调畅气血 丁氏医治痛经,出格强调审证求因,辨证施治。他认为诱发痛经的缘由良多,举 凡劳感冒冷,寒客胞中,瘀血内阻,气滞血瘀,肝肾虚损,气血不足等均可导致 痛经的发生,正如《景岳全书·妇人规》说:“经行腹痛,证有真假。实者,或 因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者,有因贫血,有因气虚。”而上 述诸多病因,皆可惹起经脉瘀滞于胞中,成为痛经之次要病机。因而,在医治上, 根据“公例不痛,痛则欠亨”的理论,强调着眼于“欠亨”这一次要矛盾。而通 之之法,应在调畅气血的同时,连系病因、证候的寒热真假,或温而通之,或清 而通之,或补而通之,或行而通之,消弭病因,负气顺血和,经行通顺,达到通 自不痛的目标。 温而通之:痛经之因于寒者,多由经期冒雨渡水,泅水,感寒饮冷,或坐卧 湿地,寒湿伤于下焦,客于胞宫,以致血因寒凝,不得畅行,瘀血阻于冲任,不 公例痛。如《素问·举痛论》曰:“经脉风行不止,环周不休,冷气入经而稽迟, 泣而不可,客于脉外则血少,客于脉中则气欠亨,故卒然而痛。”此类寒凝血瘀 气滞之痛经,属于实证,临床最为多见,表示为经前或经期小腹绞痛、冷痛,且 把柄不移,不喜按揉,得热则舒,遇寒加剧,经行量少,色暗有块,且伴有肢冷 面白,或兼胃脘冷痛,或伴吐泻清稀,舌淡苔白,脉沉紧,其医治,总以温 经散寒,活血化瘀。丁氏常投少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、当归四逆汤、温经汤等 方加减。如兼肝郁气滞者,又当疏肝理气,常又选用上述诸方与桃红逍遥散合方 加减。对于寒性痛经之属于脾胃阳虚,寒从内生者,痛苦悲伤特点为拘急挛缩,抽引 作痛,喜温喜按,经量少,色淡,或伴见腰膝冷痛,食少便溏,舌淡苔白腻或滑, 脉沉迟,常以理中汤化裁温阳通经。 行而通之:痛经之因于气滞血瘀者,其证失实,治当行而通之。“行”包罗 行气导滞与活血化瘀两个方面。气滞血瘀痛经临床多表示为经前经期猛烈腹痛, 或胀痛累及胸肋,拒按,经量少或行而不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减, 伴情感冲动或抑郁不舒,舌质紫黯或有瘀点,脉沉弦细涩。一般胀甚于痛,兼见 胸乳作胀者多偏于气滞;痛甚于胀,小腹拒按,血块量多者,偏于血瘀。偏于气 滞者,宜疏肝理气,化瘀止痛,多用柴胡疏肝散,或桃红逍遥散加减;偏于血瘀 者,宜行瘀理气定痛,多用膈下逐瘀汤加减。气滞血瘀夹寒,夹热者,临床又当 兼顾,兼寒者,丁氏常加吴萸、小茴、乌药等;兼热者,加丹皮、赤芍、生地。 补而通之:痛经之因于虚者,多由素体气血不足,或大病久病之后,气血两 亏,或禀赋素虚,肝肾吃亏,或因多产房劳,精亏血少,冲任不足,胞脉失养, 血运迟滞所惹起。临床表示为经期或经后少腹绵绵隐痛,按之痛减,经期或先或 后,量少色淡,稍夹血块,如属气血亏虚为主者,多有圣愈汤加减;如为肝肾亏 损为主而见腰酸背楚,头昏耳鸣等症,多用柴芍地黄汤、一贯煎加减以滋补肝胃。 因虚性痛经之发病机制,必因虚而夹滞,故治以补通兼施,常于补益药中插手活 血化瘀理气之药。如虚滞之夹寒,夹热者,也当同时兼顾。 清而通之:痛经之属于热型者,多因肝热气实,肝络欠亨所致,如朱丹溪说: “经未来腹中阵痛,乍作乍止者,血热气实也。”腹痛一般表示较猛烈,经前或 经期腰腹胀痛,或坠痛,月经先期,量多色紫有块,或有发烧心烦,口渴思冷, 舌红苔黄,脉弦数等症,若兼湿热者,可见小便赤涩、带下黄浊等症,常用丹栀 逍遥散、龙胆泻肝汤化裁。热性痛经也有因肝肾阴虚,水不涵木,相火不藏,肝 络不克不及条达而构成者,临床表示为腹痛不剧,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲惫力, 多梦易恐的症状,其治宜滋阴涵阳,壮水制火,佐以活血通经之品,多用六味地 黄丸或麦味地黄丸加减。 以上针对分歧的病因及证候审因论治,但临床还须连系痛经所痛之时间、性 质详辨其寒热真假,或实中兼虚,或虚中夹实,同时注重调气和血,辨证施治, 方为周全。 四、上环术后诸证医治经验(附68例病案察看) “上环术后诸证”是指部门妇女上环后,呈现以带下非常、经期耽误、月经量多 伴腰腹痛苦悲伤或痛经、口干心烦、潮热失眠等为次要临床表示,并以这些症状三三 两两、轻重纷歧同时呈现为特征的一类证候。它可归在西医妇科的带下症、月经 过多、经期耽误、痛经等病的范围。“上环术后诸证”的病名在西医册本里无此 记录,因在随丁氏诊疗的数百例上环者中,发觉都是以多个症状无一例是单一症 状来就诊,同时也为了文中论述便利,故将上环术后呈现的一系列症状统称为“上 环术后诸证”。 丁氏认为,该证的起因次要是“瘀热”。因环为无形之物弃捐宫腔,必碍气 机,使胞宫内气血瘀阻不畅,瘀久化热,热迫冲任,加之胞脉瘀滞而血不循经, 致带有血,经期耽误,经量过多;瘀热内阻,“不公例痛”,则现腰腹痛苦悲伤或痛经, 并以胀、钝、刺痛为特点。持久带血或经多不止,加之热耗阴津,呈现口干心烦、 潮热眠少;阴损及阳,脾虚湿注或湿毒之邪浑水摸鱼,使带多黄臭;气阴两伤又 加重带症、经症。如斯循环往复,恶性轮回,以致上环者病程绵长,频频不愈。 因而,该证应属瘀热湿毒所致阴血伤耗为主的真假同化证。其医治方式应是凉血 祛瘀、清热解毒、养阴益气。丁氏积多年之临床经验,自拟“环宁安冲汤”医治 该证疗效尚佳,现将材料较完 整的68例拾掇演讲如下: (一)临床材料 病例选择均为44岁以下生育期妇女,在病院承认有上环顺应症而上环者; 上环时间最长18年,最短10天;病程最长13年,最短10天;均在病院透 视过环位一般,诊断为“子宫内膜炎”症;用过西药抗生素为主医治者48例, 服“金鸡片”或中药者14例,效不显或无效来诊,5例未治,只需呈现上述症 状并认定与上环有间接关系者即可诊断。 (二)医治方式 1.用法:“环宁安冲汤”每日1剂水煎服,日3次。 2.方药构成:生地15~30克,茜草,白头翁、败酱草、山药、白芍、生龙 骨、生牡蛎、乌贼骨、延胡索各12~15克。 3.随症加减:瘀滞重加丹皮、川楝;湿热重加土茯苓、地榆、苦参;带血或经 多不止加贯众炭、旱莲草;带多黄臭加椿根皮、鸡冠花;烦热口干加莲子、枣仁; 气阴虚较着加太子参、麦冬。 (三)疗效尺度及成果 1.疗效尺度:10天为一疗程,二疗程内次要症状全数衰退者为痊愈;二疗程 内次要症状较着好转为显效;二疗程内次要症状减轻者为无效;二疗程内次要症 状无减轻者为无效。本文将带下非常、经期耽误、月经量多、腰腹痛苦悲伤作为上环 术后的四大症状,因腰腹痛苦悲伤常随前三症状的呈现而呈现,缓解而缓解。故把前 三症状作次要症进行疗效察看。 2.医治成果:表I示,痊愈46例、显效12例、无效4例、无效6例,总有 效率91.2%。 (四)病 案 案例一:臧某某,40岁,已婚,于1993年3月29日初诊。述10年 前人流上环,术后常现带多黄臭,时夹血丝,伴腰腹胀痛,月经量尚一般,7~ 10余天清洁,周期纪律。透环位一般,诊为“子宫内膜炎”,多次用过“青、 链霉素、庆大、灭滴灵”等,起头用无效,近年用之效欠安。就诊时带多夹血有 臭味,腰坠胀痛,口干心烦,手心潮热,月经仍7~10天清洁。舌胖暗尖红, 苔薄黄腻,脉细。辨属瘀热湿毒蕴结胞宫并阴亏气虚之带下症、经期耽误症。用 “环宁安冲汤”加土茯苓、地榆、旱莲草、莲子。服5付带血止,带仍黄多,上 方去旱莲草加椿根皮,5付带转一般,余症较着减轻。共服20付,于1993 年4月28日来述月经来潮5天净,带一般。 案例二:徐某某,35岁,已婚,1992年12月28日初诊。上环4年, 术后经多,每次用纸4包,5~7天清洁,经对月,常现腰腹痛苦悲伤。近半年带有 血,呈粉或酱色,腰腹症状加重。曾到省医透环位一般,诊为“子宫内膜炎”, 用过“庆大”、“复方新诺明”、“金鸡片”等药,症状已较着改善。就诊时带下酱 红色,口干心烦,夜寐梦多,舌红苔薄黄、脉细乏力。辨属胞宫瘀热,冲任不固 之经多、带下症。用“环宁安冲汤”加女贞子、旱莲草、地榆、贯众炭。服5付 带下无血,上方共服4周(20付),于1993年2月8日来诊,经来用纸2 包,6天净,带下一般,余症好转。 (五)会商与体味 1.立方原意:“环宁安冲汤”实为“清带汤”之成长。张锡纯之“清带汤”本 “治赤白带下”,丁氏在此方根本上加生地、茜草、败酱草、白头翁、白芍、元 胡。方中生地重用为君药,配茜草清热凉血化瘀,茜草又止血;败酱草、白头翁 清热解毒凉血,败酱草又活血行瘀;龙牡、乌贼骨收敛止血,固精止带;延胡行 气活血止痛;山药、生地、白芍滋阴而固元气。全方共济清热凉血祛瘀,解毒行 气止痛,收敛养阴益气,使环置宫腔之瘀热湿毒诸证得以解除。 2.胞宫瘀热的本色及疗效阐发:从表上可看出210例中,带下非常151例 次,月经改变146例次,腰腹痛苦悲伤186例次。西医认为:血性带下,带多黄 臭,经期耽误,经量增加,出格带下非常伴腰腹痛苦悲伤(除外肿瘤)常为生殖器官 炎症的主要特征,而血性带下,经期耽误,月颠末多,又常是宫内膜损害不克不及如 期修复的症状表示。因而胞宫瘀热的本色可考虑有两个方面,一是宫腔内频频持 续的传染性炎症,二是环置宫腔刺激子宫内膜发生损害。这种炎症和损害可导致 宫腔内局部血循妨碍,血循妨碍又加重炎症和损害的发生,它们之间互为因果。 因此对该证医治的方药,必需考虑抗传染和对内膜的修复感化。“环宁安冲汤” 的主体药物生地、茜草、败酱草、白头翁就有此功用。现代药理学研究早已证明, 活血祛瘀药能改善局部微轮回,解除炎症的梗阻,推进炎症的接收,加速病理损 害的修复,并能调理机体免疫力。清热解毒凉血药有抗菌、抗炎、抗传染的感化, 提高免疫力,加强吞噬细胞和白细胞的吞噬能力。方中龙骨、牡蛎、乌贼骨的“生 肌收敛”实为助损害内膜的修复以达止血止带,并有较好的沉着除烦感化。此外, 方中山药、生地、白芍养阴益气而扶正,提高机体抗病力。该方几类药物分歧功 用,彼此增效。“环宁安冲汤”这种既能医治局部病变,改变宫腔内情况,又能 调理全身机体抗病力的分析协同感化,是它临床疗效较好和优于纯真西药抗生素 医治的底子地点。从表Ⅰ看出,有20例仅服药5~10付痊愈,此中以带下异 常为主症者医治时间最短,疗效最好,其次是经期耽误症。这都申明了该方对宫 腔炎症有较强的节制力,对内膜损害有较好的修复力。无论从现代医学的角度认 识它或从临床疗效验证它,该方的构成和功用确具科学性和临床适用性。表Ⅱ2 10例的症状统计无一例发生小腹冷痛,带下清凉之寒湿证,均以瘀热证表示为 主,这为丁氏主意“从瘀热论治”上环术后诸证供给了更靠得住的临床根据,申明 了“瘀热立论”治上环术后诸症的可行性。 从以上的统计及阐发,已必定了丁氏“从瘀热论治”上环术后诸症有较好的 近期疗效。同时已初步展现了西医药医治该病的劣势。 五、不孕症的医治经验 不孕症是指妇女婚后二年以上,有一般性糊口,配头生殖功能一般,未避孕而 不孕者,或曾孕育又间隔二年以上未再孕者。前者称“原发性不孕”,西医称“无 子”、“全不产”,后者称“继发不孕”,西医称“继绪”。前人谓之“五不女”,属 先本性心理缺陷,非药物能见效,不属文中会商范畴。 不孕的发生最常见的缘由是卵巢的排卵妨碍或黄体功能不良或慢性盆腔炎 症致输卵管堵塞或子宫肌瘤、内膜息肉及子宫内膜异位症影响输卵管的畅达或孕 卵的着床等。 西医学对不孕的病因病机认识,历代医家阐述颇多。如《诸病源候论》云: “子脏冷,无子者,由将摄失宜,饮食不节,乘风取冷,或劳伤过度,风冷之气, 乘其经血,结于子脏,子脏则冷,故无子。”《校注妇人良方·求嗣门》记有:“窍 谓妇人之不孕,亦有因六淫七情之邪,有伤冲任,或宿积淹留,传遗脏腑,或子 宫虚寒,或气旺血衰,或血中伏热,又有脾胃虚损,不克不及养分冲任。”《医宗金鉴· 妇科心法要诀》曰:“女子不孕之故,由伤其冲任也……或因宿血积于胞中,新 生不克不及成孕,或因胞寒胞热,不克不及摄精成孕,或因体盛痰多,脂膜壅滞胞中而不 孕,皆当细审其因,按证调节,自能有子也。”归纳之,不过乎气郁宿血,痰湿 内盛,胞宫寒冷,气血不足,胞脉蕴热而致不孕。前人对不孕的这些阐述,至今 仍指点着临床,或从气郁血瘀,或从痰湿内阻或从胞宫寒冷,或从气血不足,或 从胞脉蕴热而论治。除气郁、宫寒常用化瘀之品外,其余各治法很少强调活血化 瘀药的使用。丁氏提出,不克不及纯真从寒从热、从虚从实治不孕,必需注重气血瘀 滞在不孕症的发病,并指出“久不孕,必有瘀;久不孕,必治瘀;瘀去血畅,孕 育可望”。这实属他诊疗不孕的经验之谈。丁氏提出“不孕治瘀”的根据次要是 两点: “瘀”为不孕必然的病理产品。因不孕患者多有病史长,患病久,久治不愈, 闷闷不乐,忽忽不乐,意志消沉,默默少语,胸胁苦满,纳呆食少,善感喟等特 点。瘀血的发生与气相关,气行则血行,气郁则血滞,气阻则血瘀。西医学还认 为,久痰致瘀,久热致瘀,久寒致瘀,久虚致瘀。换言之,不管任何缘由导致瘀 血的发生,影响脏腑血气的运转,加重胞脉的瘀阻,不克不及摄精成孕。所以说“瘀” 为不孕的必然病理产品,也是不孕的主要病理根本。故丁氏提出“久不孕,必有 瘀”。 “瘀”为不孕临床表示的主要特征。不孕者情感多见:郁、怒、悲、忧、思; 月经多有:少、痛、闭、黯、块;症状多现:痞、满、闷、胀、痛。以上临床特 征可用“瘀、滞、堵、寒、结”五字而归纳综合。《内经》曰:“结者散之”、“留者攻 之”、“血实者决之”。故丁氏主意“久不孕,必治瘀”。丁氏“不孕治瘀”常用有 四法。 (一)行气活血法 本法合用于气机郁滞,气血瘀阻胞脉之不孕。多为素体肝郁或郁怒伤肝者。 因气血瘀滞胞脉,冲任不克不及相资,两精不得连系致不孕。症见久不孕,经行涩滞 量少,色黯有块,下腹胀痛或绞痛拒按,乳房胀痛,精力抑郁或焦躁易怒,舌暗 红或有瘀点,脉弦细。宜解郁行气,活血化瘀。如气滞侧重,选柴胡疏肝散、逍 遥散、开郁种玉汤等方加丹参、郁金、元胡等;如血瘀侧重,选少腹逐瘀汤加丹 参、桃仁、红花;化热去干姜、肉桂加山栀、丹皮、黄芩;乳胀痛触之有块加青 皮、路路通、王不留行。 案例:彭某某,29岁,因婚后3年不孕,于1991年11月5日初诊。 述婚后3年余,配头一般,未避孕而不孕。月经准月,量不多,5天净,色黯有 块,经行小腹痛苦悲伤拒按,经畅块下痛减,口干口苦。在西病院查“催乳素偏高”, 既往服过中药。就诊时脾气抑郁,面黄褐斑显,舌暗经有瘀点,苔薄黄,脉细弦。 辨属肝郁血瘀之不孕,拟行气解郁,活血化瘀法医治,因瘀滞较重,用“少 腹逐瘀汤”加减。处方:当归12克、白芍12克、丹皮12克、山栀9克、桃 仁12克、红花12克、川芎9克、郁金12克、生蒲黄12克、五灵脂12克、 元胡12克、小茴9克。 上方每2日1剂,略收支对峙服用半年,经来腹痛不较着,黄褐斑变淡,舌 无瘀点。改服“开郁种玉汤”加丹参、月季花、鸡血藤、山萸肉、菟丝子又3月, 于1992年9月10日来诊,已停经45天,某病院确诊为“早孕”。 (二)化痰活血法 合用于痰湿内盛,痰瘀阻胞的不孕。多为禀受甚厚或脾虚痰湿壅滞者。因痰 湿壅滞,气机不畅,瘀血内生,痰湿阻胞不克不及摄精成孕。症见形体肥胖久不孕, 经色淡暗而质稠,量少后期或闭而不可,胸闷泛恶,带下绵绵,舌胖暗有齿印苔 腻,脉滑。治宜燥湿化痰,行气祛瘀。可选“启宫丸”、“苍附导痰丸”加益母草、 月季花、丹参、刘寄奴、鸡血藤、香橼。如气虚重加党参、白术,阳气不足加巴 戟、淫羊藿、仙茅。 案例:张某,29岁,因婚后6年不孕,于1985年6月15日初诊。 述婚后6年未避孕,配头生殖机能一般而不孕。自幼形体偏胖,15岁初潮,月 经不纪律,常有停闭3~6月不来经,即来亦量少色黯夹小血块,3天清洁,带 下量多,小腹胀痛。曾在某病院诊为“多囊卵巢分析征”,并作“双侧卵巢楔形 切除术”。术后月经仍犯警则。就诊时见其肥白,脾气忧伤,胸闷乳胀,口内咸 腻,舌胖暗苔腻,脉细滑。 辨属痰湿血瘀阻胞之不孕,拟燥湿化痰,活血调经法医治。选“苍附导痰汤” 收支,处方:苍术12克、香附12克、胆星12克、法夏9克、陈皮9克、川 芎9克、丹参12克、乌药9克、炒白术12克、益母草15克、红花12克、 月季花12克。 上方略收支服用半年,月经2~3月一次,色渐转红。宗上法去红花加仙茅、 淫羊藿、菟丝子,共服15月受孕。 (三)温经活血法 此法合用于胞宫寒冷,寒瘀阻胞之不孕。多为肾阳虚亏,阴寒内盛,寒客胞中, 寒瘀互结阻于胞脉而不孕者。若为虚寒证见婚久不孕,初潮较迟,月经延后或稀 发,经色淡黯质清稀,夹小血块,伴有性欲冷淡,面色晦黯,腰膝酸软,小便清 长,大便不实,舌淡暗而苔润,脉沉细,宜温肾散寒,活血祛瘀,可选“毓麟珠”、 “右归丸”加鸡血藤、丹参、泽兰、鸟药、怀牛膝;阳虚重加巴戟、仙茅、淫羊 藿。若为实寒证见经量偏少,色黯有块,小腹冷痛或阴冷,舌紫暗苔白,脉沉紧, 宜温经散寒,活血祛瘀,可选“艾附暖宫丸”、“温经汤”,加生蒲黄、泽兰、五 灵脂、红花、延胡。 案例:张某,28岁,因婚后2年不孕,于1989年4月8日初诊。 述婚后2年不孕,曾在某病院诊为“黄体功能不全”给“黄体酮”医治无效。月 经提前,量中等,色淡黯质稀,有小血块,经来是延后8~10天净,带下量多, 经前乳胀,小腹冷隐作痛,腰酸神软,根本体温双相反映不典型。舌淡暗苔白, 脉细乏力。 辨属肾阳虚亏,肝郁血瘀之不孕,拟温补肾阳,化瘀行气法医治。方选“毓 麟珠”加减。处方:熟地12克、当归12克、川芎9克、仙茅12克、香附1 2克、巴戟天12克、乌药9克、泽兰12克、山萸肉12克、淫羊藿12克、 菟丝子15克、白芍12克、益母草12克。 上方略收支每2日1剂,服三月根本体温双相典型,共服半年后怀孕(此案 据丁氏记实拾掇)。 (四)育阴活血法 本法合用于肝肾阴虚,精血不足之不孕。多见于素体阴亏或久病大病伤及肝 肾者。因阴血不足,热从内生,血热互结成瘀,瘀热阻滞胞脉而致不孕。症见久 不孕,经少色红或有小血块,带下不多,经前乳胀,心烦失眠,午后潮热,口干 咽燥,舌红或暗红少苔,脉细数。治宜养阴清热,活血化瘀。方选“养精种玉汤”、 “左归丸”加丹参、鸡血藤、刘寄奴、怀牛膝、郁金、延胡。 案例:李某某,27岁,因人流术后2年不孕,于1992年4月10日初 诊。 述2年前人流术后不孕,曾在某病院诊为“慢性盆腔炎”,作输卵管通液演讲: “输卵管畅达欠佳”。用过“胎盘组织液”、服过“金鸡片”。月经根基准月来潮, 量不多色黯红,经期小腹胀痛,平昔五心烦热,夜睡梦多。舌暗红少苔,脉细。 辨属肝肾阴虚,瘀热阻胞之不孕,用养阴清热,活血化瘀,调补冲任法医治, 方选“养精种玉汤”加味。处方:熟地12克、山萸肉12克、鸡血藤12克、 白芍12克、当归12克、女贞子12克、旱莲草12克、丹参15克、香附1 2克、丹皮12克、路路通12克、皂刺9克、阿胶12克(烊化)。 上方对峙服用78天,某病院通液演讲:“输卵管畅达”。1992年8月3 0日来诊,已停经40天,病院查尿怀胎试验阳性,诊为“早孕”。 从以上治不孕四法及案例可看出,“不孕治瘀”并未排斥“补肾育胞”这一 底子,“四法”是在注重肾精充,肾气旺的根本上提出的。如“温肾助阳,活血 化瘀法”、“滋肾养肝,活血化瘀法”、“温化痰湿,活血化瘀法”都无不注重“温 肾益肾”或“滋肾养肾”这一底子。 在前已阐述,“瘀”为不孕的必然病理产品,必致经隧欠亨,胞脉瘀滞而不 能摄精成孕。“血脉畅通,病不得生”。只要在温肾助阳或滋养肝肾或温化痰湿或 温经散寒的同时活血化瘀,使瘀去血畅,肾精更充,肾气更旺,任冲通利,孕育 可旺。能够如许讲,“不孕治瘀”既注重了“补肾育胞”这一底子,又不忽略通 利胞脉的医治,它们之间既为主从,又为因果。 从以上归纳出丁氏不孕治瘀常用活血化瘀药有鸡血藤、益母草、丹参、当归、 川芎、郁金、延胡、赤芍、怀牛膝、红花、月季花等,此中又以鸡血藤、益母草、 丹参、牛膝、当归、川芎倍受青睐。在不孕治瘀的用药上仍表现了“药用安然平静, 照应气血,药力精专,祛补皆宜”的特点。 医治不孕症,丁氏还强调应注重使用现代科学手艺手段明白诊断,取得客观 的根据指点临床医治,有益于西医的辨证与西医的辨病医治相连系,提高不孕治 愈率。 六、医治妇科痒证的经验 妇科痒证是妇科临床最常见病之一。次要有阴痒,皮肤痒,偶见纯真的眼痒、耳 痒。阴痒,在妇科痒证里发病率最高,是一种扰人难忍的症状,常迫使患者搔抓 或摩擦以解其痒。凡外阴、阴道、肛门四周及大腿内侧的瘙痒均属此范围。西医 叫“阴门瘙痒”、“阴匿虫”。临床以前阴痒为主。阴痒可发生于任何春秋的女性。 如婴幼儿外阴阴道炎致痒,生育期妇女易患的滴虫、霉菌性阴道炎致痒,更年期 及经后妇女易患的外阴白斑、老年性阴道炎致痒,还有宫颈炎、宫颈息肉、盆腔 炎症、盆腔肿瘤使阴道排液过多刺激致痒。此外,近年来因淋菌、湿疣病毒传染 致痒就诊者不少。 皮肤痒,以全身皮肤瘙痒为特点,也有仅发于局部者,如手心、足心痒,颈 项以上痒。多发于更年期、出格绝经后妇女。它现实是更年期后内排泄功能失调 或皮肤退行性改变而好发于全身性或局限性的皮肤瘙痒症。 眼痒、耳痒多发于老年妇女,眼痒常伴干涩流泪,耳痒在耳心常伴耳鸣。个 别发生与月经周期相关。 丁氏认为,本病的发生次要与肝脾肾三脏功能失调,湿热内生或外感湿毒虫 匿虫及气血亏虚、血瘀阻络相关。病理表示为湿热毒邪郁遏阴部致痒;肝肾不足、 血燥生品格痒;气血不足、营卫不和致痒;气虚血瘀、肌肤失养致痒。临床习用 的清热解毒、滋养肝肾法已不完全合适临床现实。丁氏按照多年临床经验总结了 医治妇科痒证四法,即清热解毒,利湿杀虫止痒法;滋阴润燥,祛风静痒法;益 气养血,和营止痒法;补气活血,通络止痒法。并有外洗经验方二。 1.清热解毒,利湿杀虫止痒法。本法合用于脾虚肝热湿热下注或湿毒虫匿 虫侵入阴部的阴痒症。临床特点:阴痒难忍,带多臭秽,带如米泔样或豆腐渣状 或脓血状,重者阴部 红肿痛或抓痕破溃。如热侧重,可伴心烦口苦、胸胁胀痛、 小便短赤或大便秘结。舌红苔黄腻,脉弦滑数。如湿侧重,可伴口中粘腻而苦, 胸闷泛恶、小便黄少或大便溏臭。脉濡数,舌厚腻黄。丁氏用“清热解毒止痒方” (自拟)医治。方药:土茯苓20~30克、苦参、白藓皮、败酱草、椿根皮、 泽泻、生地各12~15克、北柴胡9克。方中土茯苓、苦参、白藓皮、败酱草、 椿根皮共有清热解毒、除湿止带、杀虫止痒之功;泽泻利水渗湿泄热;生地清热 凉血,使利湿不伤阴;北柴胡宣畅湿热郁滞之气机。全方使热清毒解,湿去痒止。 丁氏曰:“方中土茯苓重用,此药清热解毒除湿感化佳,药味安然平静,无苦寒伤阴 伤胃之虑,与苦参相配可视为方中君药。” 如热侧重,选加龙胆草、山栀、银花、黄柏、红藤、蒲公英;湿侧重,选加 苍术、猪苓、车前子、萆 、赤小豆;气虚,加白术、扁豆、山药、茯苓;痒甚 加地肤子。 2.滋阴润燥,祛风静痒法。本法合用于肝肾阴亏,血燥生风之妇科痒证。 临床特点:皮肤瘙痒或阴部干痒灼热辣痛或眼痒干涩,夜间或遇热加重,搔抓易 起红色疹痕,痒止疹痕易退,皮肤泛润或阴部皮肤变白萎缩。可伴带下黄少或夹 血,五心烦热,失眠多梦。舌瘦红少苔,脉细数。丁氏用“滋服润燥止痒方”(自 拟方)为主医治。方药:熟地、制首乌、麦冬、山萸肉、女贞子、旱莲草、桑椹、 胡麻仁、白蒺藜各12~15克、丹皮9~12克。方中熟地、麦冬、制首乌、 女贞子、旱莲草、桑椹、胡麻仁、山萸肉滋补肝肾,养血润燥;丹皮、旱莲草清 热凉血;白蒺藜祛风静痒。全方养阴清热,润燥止痒。 如热更生地易熟地加赤芍;痒重加僵蚕、防风;带下夹血加茜草、阿胶。症 状节制可服“杞菊地黄丸”或“左归丸”1~2月以巩固疗效。 3.益气养血,和营止痒法。本法合用于气虚血少,营卫失和,卫表不固, 易感风邪之妇科痒证。临床特点:皮肤或阴痒,痒无定处,搔抓不易起疹痕或疹 痕淡红,皮肤若有蚁走,常遇冷加重。伴恶风自汗,神软乏力。舌淡红苔白,脉 细无力。丁氏用“益气和营止痒方”(经验方)为主医治。方药:黄芪15~3 0克、白术、白芍、当归、蝉衣各12克、桂枝、防风各9克、甘草6克、大枣 10个。方中黄芪、大枣、白术、甘草、白芍、当归益气养血;桂枝、白芍和谐 营卫;黄芪、白术、防风益气固表止汗;蝉衣、防风祛风静痒。全方益气固表, 和营祛风静痒。 如气虚重加党参、山药;痒甚可加僵蚕、荆芥;汗多加浮小麦、五味子。 4.补气活血,通络止痒法。本法合用于气虚血瘀、脉络阻滞、肌肤失养之妇科 痒证。临床特点:病程绵长,皮肤或阴痒,搔抓痕疹暗红或留痕斑可久不衰退, 肌肤甲错或阴部皮肤变硬枯厚。可伴疲倦头昏,纳少心烦。舌胖暗或有瘀点,脉 沉细无力。丁氏常选“补阳还五汤”加鸡血藤、灵仙、胡麻仁、白蒺藜、防风。 如阴部皮肤硬厚加三棱、莪术、皂刺。“补阳还五汤”益气活血,祛瘀通络,加 鸡血藤、灵仙助通络活血;白蒺藜、胡麻仁、防风润燥祛风静痒。全方旺气通络, 祛瘀止痒。 对阴痒的医治,症重者,丁氏主意表里合治,轻者或怀胎期可单用外治。常 用外洗方有二: 外洗方Ⅰ:山豆根、儿茶、苦参、蛇床子、白鲜皮、蛇倒退各20克,包煎,熏 洗坐浴,每日1~2次,每次15~20分钟。丁氏常按照临床诊断选择性加药。 如滴虫致痒加百部、大蒜、鸦胆量、枯矾、乌梅;霉菌致痒加土槿皮、地肤子、 鹤虱、川椒;淋菌致痒加野菊花、蒲公英、银花、土茯苓、黄柏;湿疣致痒重用 鸦胆量量;白斑致痒加补骨脂、川椒。 外洗方Ⅱ:苦蒜、桃树叶适量,用法同上。苦蒜杀虫止痒,桃树叶“消湿杀 虫”。常用于幼女、老年妇女阴痒不重者。 丁氏还强调,除蝉衣、僵蚕外,以一些顽固性妇科痒证可加用蜈蚣、全蝎、 乌梢蛇、地龙等虫类药。因虫类药多具祛风解毒止痒或祛风通络止痒之功,用之 可添加疗效。 案例:患者白某某,女,53岁,已婚,因皮肤瘙痒4年,加重2年,于1 993年4月20日初诊。述4年前始感皮肤瘙痒,痒不重,爆发稀少。2年前 绝经,皮肤瘙痒渐加重,入冬后爆发屡次,痒症加剧,搔抓后起淡红痕疹。西医 诊为“绝经期皮肤瘙痒症”,给“复合维生素”、“谷维素”、“沉着药”内服,间 或服中药,症缓解不较着。平昔恶风自汗,疲倦乏力。就诊时面色少华,描述痛 苦,不时搔抓皮肤。舌胖淡苔白,脉细无力。辨属血气不足,营卫失和之皮肤痒 症,拟益气和营,祛风静痒法治之。处方:黄芪20克、党参、白芍各15克、 当归、乌梢蛇、蝉衣、白术、僵蚕各12克、桂枝、防风各9克、大枣10个、 甘草6克。每周6剂,服药一月痒症节制,方不更张,改每周3剂。于1993 年7月28日复诊,述已停服药30天痒症未发。此例用“益气和营止痒方”加 味治愈。 七、从气郁痰瘀论治乳癖 乳癖一证,《疡医大全》引陈实功曰:“乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或坠重作痛, 或不痛,皮色不变,其核随喜怒消长……。”《疡科心得集·辨乳癖乳痰·乳癌论》 中说:“有乳中结核,形如丸卵,不痛苦悲伤,不发寒热,皮色不变,其核随喜怒而 消长,此名乳癖……。”据前人所云之乳癖,相当于现代医学所指的乳房部慢性 非化脓性肿块,如乳房囊性增生病或乳房纤维腺瘤。临证中,丁氏使用中药从气 郁痰瘀论治乳癖,疗效对劲,出格是对乳腺增生病(乳癖之一)临床治愈率及显 效率更具显著。现将其医治经验拾掇于下: (一)注重辨证论治,强调表里合参 丁氏认为,西医“乳癖”一证,病因病机分歧,辨证施治各别,临证时必需 按照患者春秋大小、体质强弱、经水与怀胎、精力形态及乳房局部扪诊成果,辨 明真假寒热,作出诊断。对于“乳癖”的医治,主意着重于内治,认为该病虽发 病于外,然致病成因与肝、胃、冲任等经脉有着亲近的联系,否决仅以局部表示 定寒热、分阴阳,不必诊脉,尽可救人之说,强调应在阐发病因病机的根本上, 按照分歧的证型,别离予以准确施治。 (二)疏肝理气为先,化痰活瘀为要 “乳癖”的发生,现代医学认为与内排泄紊乱、卵巢功能失调相关,并予矫正内 排泄或手术切除进行医治,但疗效不抱负。而丁氏则从肝脾联系冲任等经脉动手。 因足厥阴肝颠末鹰入乳,乳房属胃,肝为刚脏,主疏泄,恶抑郁,一有怫郁则肝 失调达,影响脾胃,积湿生痰,日久气滞痰凝,结聚乳房,发为乳房肿块,其肿 块常随喜怒而消长。又妇人之乳,是多血和乳汁流注的器官,它资于冲脉与胃经, 而冲为血海,任主胞胎,隶于肝肾。若肝郁气滞,血瘀夹痰,循经上逆,堵塞乳 络而结块,其乳房肿块与胀痛常随月经周期而变化。可见气郁、痰凝、瘀阻病因 病证各别,但其内在联系却互相关注。因而,肝郁气滞,痰瘀阻络是乳癖之次要 病机。按照这一病理特点,制定了疏肝理气,化痰活瘀的医治准绳,常选用《医 宗金鉴》之瓜蒌散合《医学心悟》之消瘰丸加减,常用方药:夏枯草15克、瓜 蒌壳15克、赤芍12克、桃仁12克、大贝12克、玄参12克、牡蛎15克、 青皮12克、连翘12克、海藻12克、丝瓜络12克。方中夏枯草、瓜蒌壳、 青皮疏肝理气,开胸散结;赤芍、桃仁活血之瘀;连翘清郁热;消瘰丸配海藻、 丝瓜络化痰通络,软坚散结。诸药共奏疏肝理气、化痰散结、活血通络之功,临 证中可随证型的分歧,矫捷加减,每能获得佳效。 (三)临证加减 若青年妇女或病程较短,见情感烦恼、心烦善怒,两侧乳房胀痛或刺痛,肿 块质地较硬,兼胸闷、胁痛、苔白腻、脉弦滑者,多为肝郁痰凝型,治拟疏肝理 气,化痰活瘀法。若体质强,气滞血瘀重,肿块大,经前加重,经后减轻者,可 于常用方药中加三棱、莪术、乳没、皂角刺,并选加疏肝柔肝理气之品,如柴胡、 白芍、香附、郁金、佛手片等药。体弱,肿块不大,质韧而不硬,胸闷苔腻者, 可于常用方药中插手红花、丹参、昆布、法夏等药。若乳房肿块发生于中年妇女, 月经紊乱,经期延后,色黯有块或闭经,乳房胀痛经临期尤重,经前肿块较着增 大,经后缩小,伴心烦腰酸,疲倦失眠,舌淡紫,苔白,脉细涩者,多属冲任不 调型,治拟调度冲任,疏肝理气,活血散结为法,可于常用方当选加北柴胡、白 芍、红花、当归、川芎、益母草、鹿角霜等药。若肝郁贫血,痰瘀阻络,婚后不 孕者,可于常用方药中加黄芪、当归、鹿角霜,并选加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、 杜仲、续断、益母草等补肾养血调经之药。若为更年期妇女,或素体阴虚火旺者, 症见形体消瘦,午后潮热,精力不振,失眠多梦,月经周期紊乱,乳房结块胀痛, 舌边尖红,苔少,脉细弦数者,多属肝郁化火型,治拟理气清肝,化痰软坚法, 可用丹栀逍遥散与常用方药加减治之。 名案评析 一、闭经案 唐某某,女,26岁,未婚,因闭经三年,于1991年9月12日初诊。述初 潮15岁,经来对月,5天净,色暗红,在经前常现乳胀心烦,神疲便溏,经净 好转。3年前因生大气后,经量较着削减,渐至经闭不来,带下削减,形体渐胖。 西医诊为“继发性闭经”,未作内排泄及其它特殊查抄,靠“人工周期”维持月 经,停药后又闭经。曾多次服中药未收效。见在我处就诊前有服中药的记实,多 以疏肝理气及一般活血通经类中药医治。平昔心烦易怒,神软嗜睡,带下量少。 就诊时见形体较胖,皮肤干燥,舌淡胖暗红苔白微腻,脉细。肛查:子宫后位, 稍小于一般,余无特殊。已10月未接管“人工周期”的医治。 诊断为闭经,辨属气血瘀结,痰瘀阻胞。拟逐瘀通络,燥湿化痰为主医治。 选用“理冲丸”加味。处方黄芪15克、当归12克、知母9克、:陈皮9克、 三棱12克、莪术12克、鸡内金12克、水蛭9克、柏子仁12克、丹参12 克、桃仁12克、红花12克、胆星12克、苏木12克、刘寄奴12克,5剂, 每周一诊。上方服一周后去苏木、柏子仁、刘寄奴加淫羊藿12克、巴戟12克、 穿山甲6克、土鳖6克、法夏9克。服药二周摆布带下量渐增,乳胀较着。服药 第38天月经来潮,量中等,色黯红有块,6天净。后改为“二陈汤”和“四物 汤”加益母草、巴戟天、淫羊藿、香附调节一月,当前月经按月来潮。 〔评析〕患者闭经发生在大气之后,西医认为:因过度严重、惊骇、忧愁、 情况改变,致中枢神经与丘脑下部间的功能被侵扰,影响丘脑下部一脑垂体一卵 巢的内排泄轴功能。往往先表示排卵妨碍,后致卵泡成熟障碍惹起闭经,与西医 的情志要素,肝疏泄变态所致闭经大体是吻合的。 丁氏选用张锡纯的“理冲丸”为主方加味医治。此方原意是“治妇女经闭不 行或产后恶露不尽,结为症瘕……”者。方中水蛭不炙生用,配三棱、莪术、桃 仁、当归,其破结逐瘀力甚猛;黄芪补气助血行;知母清久瘀之热。丁氏曰:水 蛭一药,一般畏其性猛,不多用之,其实该药对久滞瘀结确有妙功。《神农本草》 记录:“水蛭气息平无毒,主逐恶血、瘀血、月闭、破症瘕、储蓄积累、无子、利水 道。”故本案用“理冲丸”加山甲、土鳖以助水蛭、桃仁、三棱等破结逐瘀;加 胆星、法夏、陈皮等化痰除湿;加巴戟、淫羊藿助肾阳并温化痰湿。使瘀结去, 痰湿化,肾气旺,胞脉通利,月经复潮。共服药20多剂,医治30余天,使经 闭达3年的患者得以治愈。 二、闭经、乳癖案 孙某某,女,39岁,已婚,工人,因经闭半年,发觉左乳房包块半年,于19 93年10月19日初诊。其母代述,患“精力抑郁症”二年,闭经半年,同时 发觉左乳房有包块两个,大如核桃,乳房胀痛,情志抑郁不乐,精力恍惚。持久 服用抗抑郁药,效欠安。月经14岁初潮,周期经期一般,两年来月经常错后, 色黯量少,渐至半年前停闭。末次月经1993年4月3日,量少,一日净。带 少。平产过一男孩。就诊时见其默默无语,神志恍惚。触及左乳外上方有包块二 个,大如鸡卵,小如核桃,质软,边缘清晰,与四周组织无粘连,有触痛,腋下 淋凑趣不肿大,妇查无特殊。舌淡苔白,脉弦。 诊断为闭经、乳癖、郁证。辨证属肝郁气滞,痰瘀阻络,拟疏肝解郁,活血 通经,化痰软坚法医治。处方:北柴胡9克、郁金12克、丹参15克、丝瓜络 12克、桃仁12克、青皮12克、瓜蒌壳15克、赤芍12克、大贝12克、 牡蛎15克、玄参12克、穿山甲6克、莪术12克、天竺黄12克。5剂,水 煎服,3次/日。 二诊(1993年10月23日):服药后神志清晰,已能措辞,左乳房包 块缩小,触痛减轻,月经将来潮。舌淡苔白,脉弦。守原方续服6剂。 三诊(1993年10月30日):情志舒畅,左乳包块衰退,月经未潮。 舌淡苔白,脉细弦。拟补血汤、柏子仁丸加减。处方:黄芪15克、当归12克、 柏子仁12克、丹参15克、泽兰12克、桃仁12克、红花12克、穿山甲6 克、虎杖12克、怀牛膝12克、莪术12克、三棱12克、香附12克,5剂。

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